Nos missions

Favoriser l’accès aux soins dans une logique de réduction des inégalités et d’amélioration des conditions d’exercice des professionnels au travers notamment de deux actions :

1 – Faciliter l’accès à un médecin traitant

En comparaison aux moyennes nationales et régionales, le Bassin du Grand Sud Réunion bénéficie d’une bonne couverture par des médecins traitants.

Cependant, des pistes d’actions vont pouvoir être mises en place :

• Renforcer la collaboration avec les communes et les acteurs sociaux pour identifier les patients hors-parcours (sans-abri, population précaire, …)
• Identifier les médecins traitants acceptant des nouveaux patients.

2 – Améliorer la prise en charge des soins non programmés (SNP) en ville

La CPTS doit pouvoir proposer une organisation visant à permettre la prise en charge, le jour-même ou dans les 24 heures, d’un patient du territoire en situation d’urgence non-vitale.

Pour cela, la CPTS Grand Sud Réunion s’est fixée 4 objectifs stratégiques :

• Objectif stratégique 1 : Fluidifier et structurer les parcours d’orientation patients par une meilleure coordination des acteurs de santé pour les SNP
• Objectif stratégique 2 : Identifier les professionnels de santé effecteurs de SNP
• Objectif stratégique 3 : Améliorer l’accès au plateau technique disponible en ville : résultats laboratoire, imagerie, délivrance des médicaments
• Objectif stratégique 4 : Mettre en place au sein de la CPTS Grand Sud Réunion un dispositif de traitement et d’orientation téléphonique des demandes de soins non programmés (de régulation extra-hospitalière pour la CPTS Grand Sud Réunion)

On comprend par le terme de parcours, la prise en charge globale et continue des usagers du système de santé dans une logique du soin indiqué, par les professionnels qualifiés, au bon moment. Cela nécessite tout d’abord une coordination des soins mais également des interventions impliquant d’autres acteurs de la santé. Dans la logique de parcours, sont ainsi inclus des soins coordonnés au plus près du patient, de la prévention et de l’accompagnement.

1 – Améliorer le parcours de la personne âgée présentant des troubles cognitifs et des difficultés sociales

Comme déjà caractérisé par le diagnostic territorial, la prise en charge en santé des personnes âgées est un enjeu majeur pour le territoire.
L’accompagnement d’une personne âgée en situation de fragilité, du fait d’une limitation de son autonomie, de difficultés de santé au long cours ou d’une situation complexe, se traduit trop souvent par une succession de ruptures.

Face à ces constats, la CPTS Grand Sud Réunion s’est donnée comme objectif général d’améliorer le parcours de la personne âgée présentant des troubles cognitifs et des difficultés sociales.

Cet objectif général est décliné en 4 objectifs stratégiques :

• Objectif stratégique 1 : Améliorer la lisibilité du parcours
• Objectif stratégique 2 : Faciliter le repérage de la fragilité et la caractérisation du niveau de dépendance
• Objectif stratégique 3 : Prévenir les risques de rupture de parcours en facilitant le maintien à domicile
• Objectif stratégique 4 : Prévenir la dépendance et la dégradation de l’autonomie

2- Améliorer le parcours de la personne handicapée

En raison du manque de disponibilité des interlocuteurs pour conduire les ateliers de co-construction cette année, la CPTS Grand Sud Réunion a fait le choix de reporter à 2021 le travail dédié à la mise en place d’un parcours coordonné autour des personnes en situation de handicap.

Développer des actions territoriales de prévention en définissant des actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé les plus pertinentes à développer au regard des besoins du territoire (thèmes les plus adaptés, effectifs de population concernés, enjeux de santé publique, etc).

1. Améliorer la prévention du diabète de type 2 et de ses complications

Compte tenu du taux de prévalence du diabète de type 2 à la Réunion et sur le territoire, la CPTS Grand Sud Réunion se fixe pour objectif général d’améliorer sa prévention et la prise en charge de ses complications.

Quatre objectifs stratégiques sont identifiés :

• Objectif stratégique 1 : Sensibiliser la population aux mesures hygiéno-diététiques
• Objectif stratégique 2 : Prévenir les complications du diabète de type 2 (DT2)
• Objectif stratégique 3 : Prévenir les complications des complications du DT2
• Objectif stratégique 4 : Freiner l’aggravation des complications du DT2

2. Etablir le repérage précoce du risque de fragilité́ chez le sujet âgé

Le bassin du Sud Sauvage est particulièrement exposé au vieillissement de la population et à l’isolement de certaines personnes habitant les hauts du territoire. Cet isolement n’est pas toujours que géographique, il est également social, avec de nombreuses personnes en situation de vulnérabilité et de dépendance financière.

Au regard de l’évolution démographique du territoire, la CPTS Grand Sud Réunion s’est fixée pour objectif d’établir le repérage précoce du risque de fragilité chez le sujet âgé afin de proposer des aides adaptées et corriger les déficits constatés pour éviter l’apparition de complications en cascade.

La CPTS Grand Réunion se fixe 2 objectifs stratégiques :

• Objectif stratégique 1 : Améliorer le repérage des signaux faibles par les acteurs de 1ère ligne
• Objectif stratégique 2 : Prévenir le risque de passage à la dépendance

Mise en œuvre d’un plan, établi au niveau national, qui doit définir les modalités de réponses aux crises sanitaires exceptionnelles selon une trame qui sera rédigée par un groupe de travail national constitué des Administrations ayant compétence ainsi que des syndicats représentatifs.

Cette trame doit aborder les modalités de réponse aux 5 typologies de crise sanitaire suivantes :

• Prise en charge de blessés somatiques ou psychiques (attentats, incendie, explosions, émeutes…)
• Prise en charge de malades (notamment personnes âgées) : épidémie saisonnière, canicule, grand froid, pollution
• Prise en charge de patients atteints par un agent infectieux émergent (coronavirus, fièvres hémorragiques virales, …)
• Prise en charge de patients atteints par un agent NRC (accidents ou attentats nucléaires, radiologiques ou chimiques)
• Altération de l’offre de soins (pénurie de médicaments, difficultés de circulation liées à la neige, les inondations ou un cyclone).

La CPTS GSR participe aux actions mis en œuvre sur son territoire dans la limite de ses moyens humains et techniques.

Son intervention porte sur :

• Les modalités d’action adaptées aux réalités du territoire de la CPTS ;
• La coordination des professionnels de santé de ville et des personnels médico-sociaux en vue d’améliorer la prise en charge ambulatoire des personnes exposées ;
• La coordination entre le secteur ambulatoire et les établissements de santé ;
• La diffusion d’informations aux professionnels de santé du territoire ;
• La diffusion d’informations à la population.

Développement de démarches qualité dans une dimension potentiellement pluriprofessionnelle pour améliorer la qualité et l’efficience de la prise en charge des patients : démarches au sein de groupe d’analyses des pratiques pluriprofessionnelles pour organiser des concertations autour de cas patients (notamment cas complexes), formaliser des retours d’expérience en vue de formuler des pistes d’amélioration et d’harmonisation des pratiques dans une dimension pluriprofessionnelle.

Dans le cadre de cette mission, la CPTS GSR souhaite mettre en place une démarche qualité. Il s’agira de mettre en place :

• Des groupes qualité médecins (groupes de pairs) avec l’organisation de moments d’échanges en vue de définir des pistes d’amélioration et d’harmonisation des pratiques dans une dimension pluriprofessionnelle notamment dans le cadre de l’objectif 3 de la mission 3, prévention des complications du DT2 avec la réduction de la part des patients en écart aux recommandations HAS de suivi ;
• Des Réunions de Concertation Pluri-Institutionnelle (RCPI) ;
• Des outils numériques déployés suite à l’identification des besoins majeurs sur les systèmes d’information ainsi que différentes actions concernant la formation des professionnels de santé ;
• Des travaux de recherche favorisant l’amélioration de la qualité des soins.

Promouvoir et faciliter l’installation des professionnels de santé, notamment dans les zones en tension démographique.

Afin de faciliter l’installation des professionnels, notamment dans les zones en tension démographique sur le territoire Grand Sud les objectifs de cette mission pour la CPTS sont :

• D’organiser des actions de nature à mettre en avant le caractère attractif du territoire
• De favoriser auprès des professionnels de santé la maitrise de stage

Afin d’accompagner les professionnels concernant le déploiement des actions, la CPTS prévoit de :

• Communiquer auprès des professionnels sur les actions menées dans le cadre du projet de santé de la CPTS
• Former les professionnels de santé
• Former les acteurs du réseau sentinelle en charge du repérage de la fragilité